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Uma operadora de plano de saúde foi condenada a pagar danos morais e a ressarcir os gastos de uma família com um médico fora da rede credenciada, após negar tratamento para uma criança com epilepsia. A decisão foi confirmada pela 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, que rejeitou o recurso da empresa de saúde, condenando a operadora de saúde a pagar R$ 3 mil por danos morais.

O caso teve início quando a família da criança solicitou atendimento médico devido à condição de saúde da criança, mas a operadora do plano negou a marcação de consulta com um profissional da rede credenciada. Como resultado, os responsáveis pela criança tiveram que recorrer a um especialista fora da rede, o que gerou custos adicionais.

A administradora do plano tentou se eximir de responsabilidade, alegando que não houve recusa no atendimento e que não havia indicação de urgência ou emergência. Além disso, a operadora argumentou que a indenização por danos morais não seria aplicável, uma vez que não houve atendimento emergencial.

No entanto, a desembargadora Sandra Elali, relatora do processo, rejeitou esses argumentos. Ela destacou que havia provas suficientes que comprovaram a negativa de atendimento por parte da operadora. Quanto ao reembolso das consultas com médico fora da rede credenciada, a relatora se baseou na Resolução Normativa nº 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garante o reembolso integral ao beneficiário quando não há profissionais disponíveis na rede credenciada.

Sandra Elali argumentou que, diante da falta de médicos capazes de atender à demanda, a operadora falhou em cumprir o contrato, o que causou danos materiais à família, os quais devem ser ressarcidos integralmente. Ela também destacou que a limitação de reembolso não deveria ser aplicada, pois o uso de profissional fora da rede foi necessário e não uma escolha da família.

“Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte apelada, em virtude da demora excessiva para a marcação das consultas necessária pelo plano de saúde, o que configura dano moral indenizável”, relatou a desembargadora Sandra Elali.

A decisão foi mantida com base na jurisprudência do próprio Tribunal de Justiça do Estado, que reconheceu o sofrimento e o desespero da família diante da demora excessiva na marcação das consultas. O caso reforça a responsabilidade dos planos de saúde em fornecer atendimento adequado e em tempo hábil, garantindo que os beneficiários não sejam prejudicados pela falha na prestação de serviços essenciais à saúde.

Fonte: Tribuna do Norte